Ankieta członka PTTK dla potrzeb wykonywania prawa wyborczego

Załącznik nr 1 do Ordynacji Wyborczej

Ankieta członka PTTK dla potrzeb wykonywania prawa wyborczego

1. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................
2. Wiek ..................................................... staż w PTTK ........................... (liczba lat)
3. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym) ......................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

4. Telefon ……………………………………………………….. e-mail ……………………………….………………………………………………..
5. Legitymacja członkowska PTTK nr ....................................... wystawiona przez Oddział PTTK ...........................................................................................................................................................................
6. Pełnione funkcje w PTTK (kiedy) .......................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

7. Posiadane odznaczenia państwowe i resortowe .............................................................................................

...........................................................................................................................................................................

8. Posiadane odznaczenia i wyróżnienia PTTK ......................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

9. Posiadane uprawnienia kadry PTTK ..................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

10. Dodatkowe informacje o przebiegu działalności w PTTK ..................................................................................

...........................................................................................................................................................................

11. Oświadczenia kandydata:

• Wyrażam zgodę na kandydowanie do/na delegata na ....................................................……………………….

(wpisać odpowiedni rodzaj władzy lub regionalną konferencję oddziałów)

• Oświadczam, że zgodnie z art. 20 ust. 3 i 4, art. 53 ust. 3 i 4, art. 81 ust. 3 Statutu PTTK:
  1. nie będę łączyć funkcji we władzach PTTK z działalnością gospodarczą prowadzoną w oparciu o majątek Oddziału PTTK lub PTTK lub mającej znamiona kolizji interesów z działalnością gospodarczą PTTK
  2. prowadzę działalność gospodarczą w oparciu o majątek Oddziału PTTK lub PTTK tj. ..............................................................................................................................................................

(określić rodzaj prowadzonej działalności)

1. prowadzę działalność gospodarczą mającą znamiona kolizji interesów z działalnością gospodarczą PTTK, tj. ................................................................................................................................................

(określić rodzaj prowadzonej działalności)

• Oświadczam, że nie jestem skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione z winy umyślnej.
• Oświadczam, że zapoznałem się z „Klauzulą informacyjną” do Ankiety.